ประกันไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง? 8 ข้อยกเว้นที่ต้องรู้ ปี 2569
ประกันไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง? 8 กรณีที่ควรรู้ก่อนทำประกัน ปี 2569
หลายคนมีคำถามว่า “ประกันไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง?” หรือซื้อประกันแล้วมีโอกาสถูกปฏิเสธการเคลมหรือไม่
คำตอบคือ บริษัทประกันไม่ได้สามารถปฏิเสธการจ่ายได้ตามใจ แต่การพิจารณาสินไหมจะเป็นไปตามเงื่อนไข ความคุ้มครอง และข้อยกเว้นที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ดังนั้น ก่อนทำประกันชีวิต ประกันสุขภาพ หรือประกันอุบัติเหตุ ควรอ่านรายละเอียดกรมธรรม์และตอบคำถามในใบคำขอตามความเป็นจริง
คำตอบสั้น: ประกันไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง?
โดยทั่วไป ประกันอาจไม่จ่ายหรือไม่คุ้มครองในกรณีสำคัญ เช่น
- ปกปิดข้อมูลสุขภาพหรือแถลงข้อมูลอันเป็นเท็จ
- เหตุเกิดขึ้นในช่วงระยะเวลารอคอยของความคุ้มครองนั้น
- โรคหรือภาวะที่ไม่ได้อยู่ในความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์
- เหตุการณ์เข้าข้อยกเว้นที่ระบุไว้ในกรมธรรม์
- กรมธรรม์สิ้นผลบังคับหรือขาดอายุ
- การฆ่าตัวตายภายในระยะเวลาที่กำหนดตามเงื่อนไขกรมธรรม์
- ผู้รับประโยชน์จงใจทำให้ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต
- เอกสารหรือข้อมูลในการเรียกร้องสินไหมไม่ครบถ้วนหรือข้อเท็จจริงไม่ตรงตามเงื่อนไข
ทั้งนี้ ข้อยกเว้นของประกันแต่ละประเภทและแต่ละกรมธรรม์ไม่เหมือนกัน จึงควรตรวจสอบเงื่อนไขจริงของกรมธรรม์ทุกครั้ง
1. ปกปิดประวัติสุขภาพ หรือแถลงข้อความไม่ตรงความจริง
หนึ่งในสาเหตุสำคัญที่อาจนำไปสู่ปัญหาในการเคลม คือ การไม่เปิดเผยข้อเท็จจริงที่บริษัทสอบถามในใบคำขอเอาประกันภัย หรือให้ข้อมูลที่ไม่ตรงกับความจริง
ตัวอย่างเช่น บริษัทถามว่าเคยได้รับการวินิจฉัยหรือรักษาโรคบางชนิดหรือไม่ แต่ผู้สมัครมีประวัติที่เข้าเกณฑ์คำถามและตอบว่า “ไม่เคย”
หากข้อมูลดังกล่าวเป็นข้อเท็จจริงสำคัญที่เกี่ยวข้องกับการรับประกัน บริษัทอาจดำเนินการตามสิทธิและเงื่อนไขที่กฎหมายและกรมธรรม์กำหนด
ดังนั้น หลักง่ายที่สุดคือ
“บริษัทถามอะไร ให้ตอบตามความจริงและครบถ้วนตามที่ถาม”
เอกสารของ คปภ. มีเงื่อนไขเกี่ยวกับกรณีผู้เอาประกันภัยไม่เปิดเผยข้อความจริงหรือแถลงข้อความเท็จ ซึ่งอาจมีผลต่อความสมบูรณ์ของสัญญา
2. เคลมในช่วงระยะเวลารอคอย หรือ Waiting Period
ประกันสุขภาพและความคุ้มครองโรคบางประเภทอาจกำหนด ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) หลังจากกรมธรรม์หรือสัญญาเพิ่มเติมเริ่มมีผล
หากอาการหรือโรคเกิดขึ้นในช่วงที่เงื่อนไขยังไม่ให้ความคุ้มครอง บริษัทอาจไม่จ่ายผลประโยชน์สำหรับเหตุการณ์นั้น
เอกสารแบบกรมธรรม์ของ คปภ. มีการกำหนดกรณีการป่วยที่เกิดขึ้นในระยะเวลาที่ไม่คุ้มครองไว้เป็นข้อยกเว้นในกรมธรรม์บางประเภท
ระยะเวลารอคอยจะแตกต่างกันตามผลิตภัณฑ์และความคุ้มครอง จึงไม่ควรนำตัวเลขของกรมธรรม์หนึ่งไปใช้กับกรมธรรม์อื่นโดยอัตโนมัติ
3. โรคหรือภาวะที่เป็นมาก่อนและไม่ได้รับความคุ้มครอง
ในประกันสุขภาพ อาจมีประเด็นเรื่อง สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)
หากผู้เอาประกันภัยมีโรค อาการ หรือภาวะสุขภาพมาก่อนทำประกัน การคุ้มครองจะต้องพิจารณาตามเงื่อนไขการรับประกันของกรมธรรม์นั้น เช่น
- บริษัทรับประกันโดยไม่มีข้อยกเว้น
- รับประกันโดยมีเงื่อนไขเฉพาะ
- มีข้อยกเว้นบางโรคหรือบางภาวะ
- หรือมีเงื่อนไขอื่นตามหลักเกณฑ์ที่เกี่ยวข้อง
จึงไม่ควรสรุปว่า “เป็นโรคมาก่อนแล้วประกันจะไม่จ่ายทุกกรณี” เพราะต้องดูเงื่อนไขที่บริษัทรับประกันไว้เป็นสำคัญ
หลักเกณฑ์เกี่ยวกับประกันสุขภาพของ คปภ. มีการกล่าวถึงสภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัยและเงื่อนไขการให้ความคุ้มครองไว้โดยเฉพาะ
4. เหตุการณ์เข้าข้อยกเว้นของกรมธรรม์
ประกันทุกประเภทมีทั้งส่วนที่เรียกว่า “ความคุ้มครอง” และ “ข้อยกเว้น”
เหตุการณ์บางอย่างจึงอาจไม่ได้รับความคุ้มครอง แม้ว่ากรมธรรม์ยังมีผลบังคับอยู่ก็ตาม
ตัวอย่างข้อยกเว้นที่อาจพบในกรมธรรม์บางประเภท เช่น
- การทำร้ายตนเองโดยเจตนา
- เหตุที่เกี่ยวข้องกับการกระทำบางประเภทตามที่กรมธรรม์ระบุ
- กิจกรรมหรือความเสี่ยงบางประเภทที่กรมธรรม์ยกเว้น
- การรักษาหรือค่าใช้จ่ายบางประเภทที่ไม่ได้อยู่ในขอบเขตความคุ้มครอง
รายละเอียดเหล่านี้ แตกต่างกันตามแบบประกัน จึงต้องตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับจริง ไม่ควรเหมารวมว่าประกันทุกบริษัทหรือทุกแบบมีข้อยกเว้นเหมือนกัน
5. กรมธรรม์ขาดอายุหรือสิ้นผลบังคับ
หากถึงกำหนดชำระเบี้ยแล้วไม่ได้ชำระ และพ้นระยะเวลาผ่อนผันตามเงื่อนไขจนทำให้กรมธรรม์ไม่มีผลบังคับ ความคุ้มครองอาจเปลี่ยนแปลงหรือสิ้นสุดตามข้อกำหนดของกรมธรรม์
ก่อนเคลมจึงควรตรวจสอบว่า
- กรมธรรม์ยังมีผลบังคับหรือไม่
- ชำระเบี้ยครบตามกำหนดหรือไม่
- มีมูลค่ากรมธรรม์หรือเงื่อนไขอื่นรองรับอยู่หรือไม่
สำหรับประกันชีวิตบางประเภท การไม่ชำระเบี้ยไม่ได้หมายความว่าจะ “ไม่มีอะไรเหลือ” ทันที เพราะอาจมีสิทธิหรือมูลค่าตามกรมธรรม์ ดังนั้นต้องตรวจสอบเป็นรายสัญญา
6. ฆ่าตัวตายภายใน 1 ปีตามเงื่อนไขประกันชีวิต
หนึ่งในคำถามที่มีผู้ค้นหามากคือ
ฆ่าตัวตาย ประกันชีวิตจ่ายไหม?
ในเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันชีวิตที่เกี่ยวข้อง มีข้อยกเว้นกรณี ผู้เอาประกันภัยฆ่าตัวตายด้วยใจสมัครภายใน 1 ปีนับจากวันทำสัญญา ตามเงื่อนไขที่กำหนด
อย่างไรก็ตาม การพิจารณาสินไหมจริงต้องดูกรมธรรม์ วันที่เริ่มสัญญา การต่ออายุหรือการกลับคืนสู่สถานะเดิมถ้ามี รวมถึงข้อเท็จจริงของแต่ละกรณี
จึงควรให้บริษัทประกันตรวจสอบโดยตรง ไม่ควรตัดสินจากข้อมูลทั่วไปเพียงอย่างเดียว
7. ผู้รับประโยชน์จงใจฆ่าผู้เอาประกันภัย
อีกหนึ่งข้อยกเว้นสำคัญในประกันชีวิต คือกรณี ผู้รับประโยชน์จงใจทำให้ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต
เงื่อนไขมาตรฐานที่เกี่ยวข้องกับประกันชีวิตมีการกำหนดกรณีผู้เอาประกันภัยถูกผู้รับประโยชน์ฆ่าตายไว้โดยเฉพาะ
รายละเอียดเรื่องสิทธิของผู้รับประโยชน์รายอื่นหรือการจ่ายเงินตามกรมธรรม์ต้องพิจารณาตามเงื่อนไขของสัญญาและข้อเท็จจริงของคดีเป็นรายกรณี
8. เอกสารเรียกร้องสินไหมไม่ครบ หรือข้อมูลต้องตรวจสอบเพิ่มเติม
บางครั้งสิ่งที่ผู้เอาประกันเข้าใจว่า “ประกันไม่จ่าย” อาจยังไม่ใช่การปฏิเสธสินไหม แต่เป็นกรณีที่บริษัทกำลังขอเอกสารหรือข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อพิจารณา
เช่น
- ใบรับรองแพทย์
- ประวัติการรักษา
- ผลตรวจทางการแพทย์
- ใบเสร็จรับเงิน
- เอกสารมรณบัตร
- เอกสารแสดงความสัมพันธ์
- บันทึกประจำวันหรือเอกสารทางคดีในบางกรณี
บริษัทประกันชีวิตเองมีขั้นตอนและรายการเอกสารที่ใช้สำหรับการเรียกร้องสินไหมแตกต่างกันตามกรณี เช่น มรณภาพ ทุพพลภาพ หรือการพักรักษาตัว
ดังนั้น หากบริษัทขอเอกสารเพิ่มเติม ยังไม่ควรสรุปทันทีว่า “บริษัทไม่จ่าย”
ประกันไม่จ่าย เพราะดื่มแอลกอฮอล์จริงไหม?
ไม่สามารถตอบว่าไม่จ่ายทุกกรณีได้
ต้องพิจารณาว่าเป็นประกันประเภทใด เหตุการณ์เกิดขึ้นอย่างไร และกรมธรรม์กำหนดข้อยกเว้นเกี่ยวกับแอลกอฮอล์หรือสารต่าง ๆ ไว้อย่างไร
โดยเฉพาะประกันอุบัติเหตุ เงื่อนไขของแต่ละกรมธรรม์อาจแตกต่างกัน
ทางที่ถูกต้องคืออ่านหัวข้อ “ข้อยกเว้นทั่วไป” ในกรมธรรม์ฉบับที่ถืออยู่
ประกันสุขภาพไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง?
กรณีที่ประกันสุขภาพอาจไม่คุ้มครอง เช่น
- โรคหรืออาการเกิดในช่วง Waiting Period
- รายการรักษาไม่เข้าเงื่อนไขความคุ้มครอง
- ค่าใช้จ่ายบางประเภทอยู่นอกขอบเขตกรมธรรม์
- โรคหรือภาวะที่มีข้อยกเว้นเฉพาะไว้
- กรมธรรม์ไม่มีผลบังคับ
- ข้อมูลประกอบการสมัครไม่ตรงกับข้อเท็จจริงในประเด็นสำคัญ
- เหตุการณ์เข้าข้อยกเว้นที่กรมธรรม์ระบุ
อย่างไรก็ตาม ต้องยึด เงื่อนไขกรมธรรม์ฉบับจริง เป็นหลัก
ทำอย่างไรให้ลดโอกาสมีปัญหาเวลาเคลมประกัน?
ก่อนทำประกันควรทำ 5 เรื่องนี้ให้ครบ
1. ตอบคำถามสุขภาพตามความจริง
อย่าปกปิดข้อมูลที่บริษัทถาม แม้คิดว่าเป็นเรื่องเล็ก
2. อ่านข้อยกเว้นก่อนเซ็น
อย่าดูเฉพาะวงเงินความคุ้มครอง แต่ควรอ่านว่า “อะไรไม่คุ้มครอง” ด้วย
3. ตรวจสอบ Waiting Period
โดยเฉพาะประกันสุขภาพ โรคร้ายแรง และความคุ้มครองบางประเภท
4. ชำระเบี้ยให้ตรงเวลา
ตรวจสอบสถานะกรมธรรม์เป็นระยะ เพื่อป้องกันความคุ้มครองสะดุด
5. เก็บเอกสารกรมธรรม์และหลักฐานการรักษา
ช่วยให้ดำเนินการเรียกร้องสินไหมได้สะดวกและรวดเร็วยิ่งขึ้น
ประกันไม่จ่าย ทำอย่างไร?
หากได้รับแจ้งว่าบริษัทไม่สามารถจ่ายสินไหมได้ อย่าเพิ่งสรุปว่าประกัน “โกง” หรือบริษัทปฏิเสธโดยไม่มีเหตุผล
ควรดำเนินการตามลำดับดังนี้
- ขอหนังสือแจ้งผลการพิจารณาสินไหม
- ตรวจสอบว่าบริษัทอ้างอิงเงื่อนไขกรมธรรม์ข้อใด
- นำกรมธรรม์และเอกสารที่เกี่ยวข้องมาตรวจสอบ
- หากมีข้อมูลเพิ่มเติม สามารถยื่นขอให้บริษัทพิจารณาใหม่
- หากเห็นว่าสิทธิของตนไม่ได้รับความเป็นธรรม สามารถสอบถามหรือร้องเรียนต่อสำนักงาน คปภ.
สำนักงาน คปภ. เป็นหน่วยงานกำกับดูแลธุรกิจประกันภัยในประเทศไทย
FAQ คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับประกันไม่จ่าย
ซื้อประกันแล้วบริษัทมีสิทธิไม่จ่ายหรือไม่?
มีได้หากเหตุการณ์นั้นไม่เข้าเงื่อนไขความคุ้มครอง เข้าข้อยกเว้น กรมธรรม์ไม่มีผลบังคับ หรือมีประเด็นสำคัญอื่นตามกฎหมายและเงื่อนไขสัญญา แต่บริษัทไม่สามารถปฏิเสธสินไหมโดยไม่มีเหตุผลตามเงื่อนไขกรมธรรม์ได้
ปกปิดโรคแล้วประกันไม่จ่ายจริงไหม?
หากผู้สมัครไม่เปิดเผยข้อเท็จจริงหรือแถลงข้อมูลไม่ตรงกับความจริงในประเด็นที่บริษัทสอบถามและมีสาระสำคัญ อาจมีผลต่อสัญญาและการพิจารณาสินไหมได้ จึงควรตอบคำถามในใบคำขออย่างตรงไปตรงมา
เป็นโรคก่อนทำประกัน เคลมได้ไหม?
ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขที่บริษัทรับประกัน ไม่สามารถสรุปว่าเคลมไม่ได้ทุกกรณี ต้องตรวจสอบเงื่อนไขเกี่ยวกับสภาพที่เป็นมาก่อนและข้อยกเว้นเฉพาะของกรมธรรม์นั้น
ประกันสุขภาพมีระยะเวลารอคอยไหม?
ประกันสุขภาพและความคุ้มครองบางประเภทมี Waiting Period ตามที่กำหนดในกรมธรรม์ หากโรคเกิดในช่วงที่ยังไม่คุ้มครอง อาจไม่ได้รับผลประโยชน์สำหรับเหตุการณ์นั้น
ฆ่าตัวตายประกันชีวิตจ่ายไหม?
เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันชีวิตที่เกี่ยวข้องมีข้อยกเว้นกรณีฆ่าตัวตายด้วยใจสมัครภายใน 1 ปีนับจากวันทำสัญญา ทั้งนี้ต้องตรวจสอบกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของแต่ละกรณี
บริษัทขอประวัติการรักษา หมายความว่าจะไม่จ่ายหรือไม่?
ไม่จำเป็น บริษัทอาจขอข้อมูลทางการแพทย์เพื่อประกอบการตรวจสอบและพิจารณาสินไหม การขอเอกสารเพิ่มเติมจึงไม่เท่ากับการปฏิเสธเคลม
สรุป ประกันไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง?
ประกันอาจไม่จ่ายเมื่อเหตุการณ์ไม่เข้าเงื่อนไขความคุ้มครอง เข้าข้อยกเว้น เกิดใน Waiting Period กรมธรรม์ไม่มีผลบังคับ หรือมีปัญหาเกี่ยวกับการเปิดเผยข้อเท็จจริงที่สำคัญในการทำประกัน
วิธีป้องกันปัญหาที่ดีที่สุดคือ ตอบคำถามตามความจริง อ่านความคุ้มครองและข้อยกเว้นให้เข้าใจก่อนทำประกัน และเก็บกรมธรรม์ไว้ตรวจสอบเสมอ
ประกันที่ดีไม่ใช่แค่ประกันที่มีวงเงินสูง แต่ต้องเป็นประกันที่ผู้เอาประกันเข้าใจว่า
“คุ้มครองอะไร และไม่คุ้มครองอะไร”
หมายเหตุ: บทความนี้เป็นข้อมูลทั่วไปเพื่อให้ความรู้ด้านประกันภัย ไม่ใช่ข้อวินิจฉัยทางกฎหมายหรือคำรับรองการจ่ายสินไหม การพิจารณาความคุ้มครองต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของแต่ละกรณี
สอบถามข้อมูลและวางแผนประกันชีวิต ประกันสุขภาพ การออม และการเกษียณ
กิตติธัช ปัญญาสหโชติ
เลขที่ใบอนุญาตตัวแทนประกันชีวิต 5701001638
โทรศัพท์ 081 3788982
