แชร์

Co-payment ประกันสุขภาพ คืออะไร? เกณฑ์ 30%-50% ปี 2569

อัพเดทล่าสุด: 20 ส.ค. 2026

96 ผู้เข้าชม

Co-payment ประกันสุขภาพ คืออะไร? เกณฑ์ 30%-50% ปี 2569

Co-payment ประกันสุขภาพ คืออะไร? ใครต้องร่วมจ่าย 30%–50% อัปเดตปี 2569
Co-payment ประกันสุขภาพ หรือ การร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล เป็นหนึ่งในเรื่องที่ผู้ทำประกันสุขภาพควรรู้ เพราะหลายคนเข้าใจว่าเมื่อมีระบบ Co-payment แล้ว ผู้เอาประกันทุกคนต้องออกค่ารักษาเอง 30% หรือ 50% ซึ่งความจริง ไม่ใช่ทุกคนที่จะต้องร่วมจ่าย

บทความนี้จะอธิบายแบบเข้าใจง่ายว่า Co-payment คืออะไร ใครบ้างที่อาจเข้าเงื่อนไข ต้องจ่ายกี่เปอร์เซ็นต์ เริ่มใช้เมื่อไร และแตกต่างจาก Deductible อย่างไร

คำตอบสั้น: Co-payment คือการที่ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วนตามสัดส่วนที่กำหนด เช่น 30% ส่วนบริษัทประกันรับผิดชอบส่วนที่เหลือตามเงื่อนไขกรมธรรม์ โดย Co-payment ในการต่ออายุไม่ได้เกิดกับผู้เอาประกันภัยทุกคน แต่พิจารณาตามหลักเกณฑ์การเคลมในรอบปีกรมธรรม์
Co-payment ประกันสุขภาพ คืออะไร?
Co-payment (โคเพย์เมนต์) หมายถึง การมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างผู้เอาประกันภัยกับบริษัทประกันภัย

ตัวอย่างเช่น

ค่ารักษาพยาบาลที่อยู่ในความคุ้มครอง = 100,000 บาท

หากกรมธรรม์กำหนด Co-payment 30%

ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่าย 30,000 บาท
บริษัทประกันจ่าย 70,000 บาท

ทั้งนี้ การจ่ายจริงต้องเป็นไปตามวงเงิน ความคุ้มครอง และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

Co-payment มี 2 รูปแบบหลัก
สำนักงาน คปภ. อธิบายว่า แนวทาง Co-payment ของประกันสุขภาพสามารถพบได้ 2 รูปแบบหลัก ได้แก่

1. Co-payment ที่เลือกตั้งแต่เริ่มทำประกัน
เป็นแผนประกันสุขภาพที่กำหนดให้ผู้เอาประกันภัยมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาตามเปอร์เซ็นต์ที่ระบุไว้ตั้งแต่เริ่มต้นสัญญา

ตัวอย่างเช่น

Co-payment 10%
ค่ารักษา 10,000 บาท

ผู้เอาประกันภัยจ่าย 1,000 บาท และบริษัทประกันจ่ายส่วนที่เหลือตามเงื่อนไขกรมธรรม์

ข้อดีของรูปแบบนี้คือ โดยทั่วไปอาจช่วยให้ค่าเบี้ยประกันลดลงเมื่อเทียบกับแผนที่ไม่มีการร่วมจ่าย

เหมาะกับผู้ที่มีสวัสดิการบริษัท ประกันกลุ่ม หรือมีเงินสำรองสำหรับค่ารักษาบางส่วนอยู่แล้ว

2. Co-payment ในปีต่ออายุกรมธรรม์
อีกกรณีหนึ่งคือ Co-payment ที่เกิดขึ้นในปีกรมธรรม์ถัดไป เมื่อพฤติกรรมการเรียกร้องสินไหมในปีที่ผ่านมาเข้าเงื่อนไขตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด

จุดสำคัญคือ

ไม่ได้หมายความว่าผู้ทำประกันสุขภาพทุกคนจะต้องจ่าย Co-payment

บริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขนี้ให้ผู้เอาประกันภัยทราบตั้งแต่วันที่เริ่มทำประกัน และไม่สามารถเพิ่มเงื่อนไขดังกล่าวขึ้นภายหลังโดยไม่มีอยู่ในสัญญาเดิมได้

Co-payment 30% เกิดขึ้นกรณีไหน?
ตามคำชี้แจงของสำนักงาน คปภ. การพิจารณา Co-payment ในปีต่ออายุสามารถแบ่งเป็นหลักเกณฑ์สำคัญได้ดังนี้

กรณีที่ 1 เคลมโรคเล็กน้อยโดยไม่มีความจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล
ผู้เอาประกันภัยอาจต้องมีส่วนร่วมจ่าย ไม่เกิน 30% ในปีกรมธรรม์ถัดไป เมื่อเข้าเงื่อนไขครบพร้อมกัน ได้แก่

มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในจากกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป และไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ว่าจำเป็นต้องรักษาแบบผู้ป่วยใน
มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
ยอดสินไหมรวมในรอบปีกรมธรรม์ตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด

ต้องเข้าเงื่อนไขครบ ไม่ใช่เพียงเคลม 3 ครั้งแล้วจะถูก Co-payment ทันที

กรณีที่ 2 เคลมสูงตั้งแต่ 400%
ผู้เอาประกันภัยอาจมี Co-payment ไม่เกิน 30% ในปีกรมธรรม์ถัดไป เมื่อเข้าเงื่อนไขครบ เช่น

มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยโรคทั่วไป ซึ่งไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่
มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
ยอดสินไหมรวมในรอบปีกรมธรรม์ตั้งแต่ 400% ตามเกณฑ์ที่กำหนด

ดังนั้น การเคลมค่ารักษาสูงเพียงครั้งเดียว ไม่ได้แปลว่าจะถูก Co-payment โดยอัตโนมัติ

Co-payment สูงสุด 50% คืออะไร?
หากผู้เอาประกันภัยเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 พร้อมกัน อัตราการร่วมจ่ายเมื่อนำมารวมกันจะต้อง ไม่เกิน 50%

ตัวอย่าง

ค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป = 100,000 บาท

หากเข้าเงื่อนไข Co-payment 50%

ผู้เอาประกันภัยอาจร่วมจ่ายไม่เกิน 50,000 บาท และบริษัทประกันรับผิดชอบส่วนที่เหลือตามเงื่อนไขของกรมธรรม์

เป็นโรคร้ายแรงต้อง Co-payment หรือไม่?
ตามหลักเกณฑ์ที่สำนักงาน คปภ. ชี้แจง การพิจารณา Co-payment จากประวัติการเคลมในปีต่ออายุ ไม่นำการเรียกร้องสินไหมจากโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่มาพิจารณาในหลักเกณฑ์ดังกล่าว

ดังนั้น ผู้เอาประกันภัยไม่ควรเข้าใจว่า หากป่วยหนักหรือมีค่ารักษาสูงแล้วจะถูก Co-payment โดยอัตโนมัติ

ต้องพิจารณาตามรายละเอียดและเงื่อนไขของกรมธรรม์เป็นสำคัญ

เคลม 3 ครั้ง จะโดน Co-payment ทันทีหรือไม่?
ไม่ใช่

นี่เป็นหนึ่งในความเข้าใจผิดที่พบได้บ่อยที่สุด

จำนวนการเคลมเพียงอย่างเดียวไม่ได้เป็นเงื่อนไขตัดสินว่าจะต้องร่วมจ่าย

ต้องพิจารณาองค์ประกอบอื่นร่วมด้วย เช่น

ลักษณะโรค
ความจำเป็นทางการแพทย์
จำนวนครั้งที่เคลม
อัตราส่วนสินไหมต่อเบี้ยประกัน
ประเภทการรักษา
เงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์

ดังนั้นคำว่า “เคลม 3 ครั้งต้องจ่าย 30%” จึงไม่ถูกต้องหากกล่าวโดยไม่อธิบายเงื่อนไขประกอบ

ถ้าปีถัดไปไม่เข้าเงื่อนไข ยังต้อง Co-payment ต่อหรือไม่?
ไม่จำเป็นต้องติด Co-payment ตลอดไป

หลักเกณฑ์จะมีการพิจารณาเป็นรายปี

หากในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป ผู้เอาประกันภัยไม่เข้าเงื่อนไขที่กำหนด บริษัทสามารถกลับมาใช้เงื่อนไขตามปกติที่ไม่มี Co-payment ตามข้อกำหนดของกรมธรรม์

จึงควรมองว่า Co-payment ในลักษณะนี้เป็นเงื่อนไขที่มีการประเมินใหม่ในแต่ละรอบปี ไม่ใช่บทลงโทษถาวรตลอดอายุกรมธรรม์

Co-payment ต่างจาก Deductible อย่างไร?
หลายคนมักสับสนระหว่าง Co-payment กับ Deductible

Co-payment
คือการร่วมจ่ายเป็น เปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาล

ตัวอย่าง

ค่ารักษา 100,000 บาท
Co-payment 30%

ผู้เอาประกันจ่าย 30,000 บาท

Deductible
คือ ความรับผิดส่วนแรก ที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบก่อนตามจำนวนเงินที่กำหนด

ตัวอย่าง

ค่ารักษา 100,000 บาท
Deductible 30,000 บาท
ผู้เอาประกันรับผิดชอบ 30,000 บาทแรก จากนั้นบริษัทจึงพิจารณาค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือตามเงื่อนไขกรมธรรม์

สรุปง่าย ๆ

Co-payment = จ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์
Deductible = จ่ายเป็นจำนวนเงินส่วนแรก

ทำไมจึงมีระบบ Co-payment?
เหตุผลสำคัญของแนวทาง Co-payment คือการช่วยบริหารต้นทุนของระบบประกันสุขภาพ และลดการใช้สิทธิรักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์

ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ซึ่งส่งผลโดยตรงต่อต้นทุนของบริษัทประกัน และท้ายที่สุดอาจสะท้อนกลับมาเป็นค่าเบี้ยประกันสุขภาพของผู้เอาประกันทั้งหมด

แนวคิดของ Co-payment จึงต้องการสร้างความสมดุลระหว่าง

ผู้เอาประกันภัย
บริษัทประกัน
โรงพยาบาล
ระบบบริการสุขภาพ

เพื่อให้ประกันสุขภาพสามารถดูแลผู้เอาประกันได้ในระยะยาว

Co-payment มีผลกับประกันสุขภาพเดิมทุกฉบับหรือไม่?
ไม่ใช่ทุกฉบับ

สิ่งที่สำคัญที่สุดคือดูว่า กรมธรรม์หรือสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพของคุณมีเงื่อนไข Co-payment ระบุไว้หรือไม่

สำหรับ Co-payment ในเงื่อนไขการต่ออายุ บริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขดังกล่าวตั้งแต่วันที่เริ่มทำประกัน ไม่ใช่เพิ่มขึ้นภายหลังโดยไม่มีเงื่อนไขเดิมรองรับ

ดังนั้น ผู้ที่มีกรมธรรม์อยู่แล้วควรตรวจสอบเอกสารกรมธรรม์ของตนเอง ไม่ควรสรุปจากข้อมูลในโซเชียลมีเดียเพียงอย่างเดียว

ใครบ้างที่ควรให้ความสำคัญกับ Co-payment?
เรื่องนี้ควรศึกษาเป็นพิเศษหากคุณกำลัง

ซื้อประกันสุขภาพใหม่
เปรียบเทียบประกันสุขภาพเหมาจ่าย
ต่ออายุประกันสุขภาพ
มีสวัสดิการบริษัทอยู่แล้ว
ต้องการลดค่าเบี้ยด้วยแผน Deductible หรือ Co-payment
มีประวัติการเข้าโรงพยาบาลหลายครั้ง
วางแผนถือประกันสุขภาพระยะยาว

การเลือกประกันไม่ควรดูเฉพาะวงเงินสูงหรือเบี้ยถูก แต่ควรอ่านรายละเอียดเรื่อง การต่ออายุ การปรับเบี้ย Deductible และ Co-payment ประกอบกัน

5 วิธีลดความเสี่ยงเข้าเงื่อนไข Co-payment
1. ใช้สิทธิรักษาตามความจำเป็นทางการแพทย์
หากอาการสามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ควรปรึกษาแพทย์ว่าสมควรต้องนอนโรงพยาบาลหรือไม่

2. ศึกษาความคุ้มครองก่อนเข้ารับการรักษา
ควรตรวจสอบวงเงิน เงื่อนไข และข้อยกเว้นก่อนใช้สิทธิ

3. เลือกโรงพยาบาลให้เหมาะสม
ค่ารักษาของแต่ละโรงพยาบาลแตกต่างกัน การเลือกสถานพยาบาลให้เหมาะกับอาการและวงเงินประกันช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายได้

4. ตรวจสอบใบแจ้งค่าใช้จ่าย
ก่อนออกจากโรงพยาบาลควรตรวจสอบรายการค่ารักษา เพื่อให้แน่ใจว่าเป็นค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาจริง

5. ปรึกษาตัวแทนหรือบริษัทประกันก่อนเคลม
โดยเฉพาะเคสที่ต้องเข้ารักษาแบบผู้ป่วยใน การตรวจสอบเงื่อนไขก่อนช่วยลดปัญหาในการเรียกร้องสินไหมภายหลัง

FAQ คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ Co-payment ประกันสุขภาพ
Co-payment ประกันสุขภาพ คืออะไร?
Co-payment คือการที่ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลบางส่วนกับบริษัทประกันตามสัดส่วนที่กำหนด เช่น 10%, 20% หรือ 30% ตามเงื่อนไขกรมธรรม์

ทำประกันสุขภาพแล้วทุกคนต้อง Co-payment หรือไม่?
ไม่ใช่ ทุกคนไม่ได้ถูกบังคับให้ร่วมจ่ายเหมือนกัน ต้องพิจารณาว่ากรมธรรม์มีเงื่อนไข Co-payment หรือไม่ และในกรณี Renewal ต้องดูว่าผู้เอาประกันเข้าเกณฑ์ที่กำหนดหรือไม่

เคลม 3 ครั้งต้องจ่าย 30% จริงไหม?
ไม่จริงหากพิจารณาจากจำนวนครั้งเพียงอย่างเดียว ต้องเข้าเงื่อนไขอื่นที่กำหนดร่วมด้วย เช่น ประเภทการรักษา ความจำเป็นทางการแพทย์ และอัตราสินไหมต่อเบี้ยประกัน

Co-payment สูงสุดกี่เปอร์เซ็นต์?
สำหรับหลักเกณฑ์ Co-payment ในเงื่อนไขการต่ออายุ หากเข้าเกณฑ์ทั้งสองกรณี อัตราการร่วมจ่ายรวมกันจะไม่เกิน 50% ตามหลักเกณฑ์ที่เกี่ยวข้อง

เป็นมะเร็งจะโดน Co-payment ไหม?
การเรียกร้องสินไหมจากโรคร้ายแรงไม่ได้ถูกนำมาพิจารณาในหลักเกณฑ์การเกิด Co-payment ในปีต่ออายุที่กล่าวถึงข้างต้น อย่างไรก็ตามต้องตรวจสอบรายละเอียดกรมธรรม์ของแต่ละบริษัทอีกครั้ง

Co-payment อยู่ตลอดไปหรือไม่?
ไม่จำเป็น หลักเกณฑ์สามารถพิจารณาใหม่เป็นรายปี หากปีต่อมาไม่เข้าเงื่อนไข ก็อาจกลับมาไม่มี Co-payment ได้ตามข้อกำหนดของกรมธรรม์

Co-payment กับ Deductible ต่างกันอย่างไร?
Co-payment เป็นการร่วมจ่ายตามเปอร์เซ็นต์ ส่วน Deductible คือจำนวนเงินส่วนแรกที่ผู้เอาประกันรับผิดชอบก่อนบริษัทประกันเริ่มจ่ายตามเงื่อนไข

สรุป Co-payment ประกันสุขภาพ ปี 2569
Co-payment ประกันสุขภาพไม่ได้หมายความว่าคนทำประกันทุกคนจะต้องออกค่ารักษาเอง 30% หรือ 50%

สำหรับ Co-payment ในเงื่อนไขการต่ออายุ จะมีการพิจารณาตามพฤติกรรมการเคลมและหลักเกณฑ์ที่กำหนดเป็นรายปี โดยต้องเข้าเงื่อนไขที่เกี่ยวข้อง ไม่ใช่ดูเพียงจำนวนครั้งที่เข้าโรงพยาบาล

สิ่งที่ผู้ทำประกันควรทำคือ อ่านเงื่อนไขกรมธรรม์ให้เข้าใจ ใช้สิทธิรักษาตามความจำเป็นทางการแพทย์ และเลือกประกันสุขภาพที่เหมาะกับงบประมาณและความเสี่ยงของตัวเองในระยะยาว

หมายเหตุ: รายละเอียดความคุ้มครอง หลักเกณฑ์การเรียกร้องสินไหม และเงื่อนไข Co-payment อาจแตกต่างกันตามแบบประกันและกรมธรรม์ ควรศึกษารายละเอียดกรมธรรม์ก่อนตัดสินใจทุกครั้ง

แหล่งข้อมูลอ้างอิง
สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
เรื่อง แนวทางและคำชี้แจงเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในประกันสุขภาพ

บทความโดย
กิตติธัช ปัญญาสหโชติ
เลขที่ใบอนุญาตตัวแทนประกันชีวิต 5701001638
โทร. 081-378-8982